Samtyckesformular
Injektioner
Samtyckesformular – Injektioner
Historik/anamnes samt samtycke infor injektionsbehandling hos Fokus Klinik. Du maste vara over 18 ar, ej gravid eller ammande for att kunna genomga en injektionsbehandling hos oss.
Om du ar nykund behovs konsultation fysiskt eller digitalt minst 48 timmar innan behandlingen. Har ni gjort behandling hos oss senaste 6 manaderna behovs ingen ny konsultation.
Medicinska tillstand
Ange om du har nagot av foljande medicinska tillstand eller sjukdomar:
- Hogt blodtryck
- Diabetes
- Psykisk sjukdom
- Allergi
- Lakemedelsoverkanlighet
- HIV-infektion/blodsmitta
- Kronisk inflammation (reumatism)
- Akne/herpes/baltros
- Hjart- eller lungsjukdom
- Hudsjukdom (keloid, perioral dermatit, psoriasis)
- Annan icke namnd sjukdom
Fore behandling
- Du ska inte ha tagit naturtillskott som omega-3 sista manaden.
- Du ska inte ha atit NSAID som tex ipren sista veckan.
Samtycke
Genom att signera detta samtyckesformular bekraftar jag att jag har informerats om behandlingen, dess risker, mojliga biverkningar och forvantat resultat. Jag forstar att resultatet kan variera fran person till person och att inga garantier har givits angaende behandlingens utfall.
Jag bekraftar att jag har svarat sanningsenligt pa alla fragor rorande min halsa och att jag har informerat behandlaren om alla relevanta medicinska tillstand, allergi och lakemedel jag anvander.
Jag forstar att jag nar som helst kan avbryta behandlingen och att jag har ratt att stalla fragor om nagot ar oklart.
Har ni fragor eller funderingar ar du valkommen att hora av dig till oss, vi ser fram emot er behandling. Valkommen till Fokus Klinik med personal!