Samtyckesformular
Botox
Samtyckesformular – Botox
Botulinum Toxin typ A (Botox) ar ett lakemedel som tillfalligt blockerar nervimpulser till musklerna, vilket leder till en avslappning av behandlade muskler. Behandlingen anvands for att reducera rynkor och fina linjer i ansiktet.
Detta samtyckesformular bekraftar att du har tagit del av viktig information om behandlingen, dess effekter, risker och eftervard.
Fore behandling
Foljande krav maste vara uppfyllda fore behandling:
- 1Du ska vara frisk vid behandlingstillfallet.
- 2Du ska inte anvanda blodfortunnande lakemedel.
- 3Du ska inte ha behandlats med Botox senaste 3 manaderna.
- 4Du ska inte vara gravid eller amma.
- 5Du ska inte vara allergisk mot Botulinum Toxin typ A eller komjolksprotein.
- 6Du ska inte ha nagon muskel- eller nervsjukdom (t.ex. ALS, Lambert Eaton syndrom).
Efter behandling
- Ej gnugga eller massera behandlingsomradet i 2 dygn.
- Var forsiktig vid ansiktsttvatt kvallen efter behandlingen.
- Effekten borjar synas efter cirka 1 vecka.
- Maximal effekt uppnas efter 5–6 veckor.
- Effekten varar upp till 4 manader.
- Korrigering kan goras 7–14 dagar efter behandlingen.
- Ny behandling kan goras tidigast 12 veckor efter foregaende behandling.
Mojliga biverkningar
Foljande biverkningar kan forekomma efter behandling med Botulinum Toxin typ A:
Samtycke
Genom att signera detta samtyckesformular bekraftar jag att jag har fatt information om behandling med Botulinum Toxin typ A, dess forvantade effekter, mojliga biverkningar och risker. Jag forstar att effekten ar tillfallig och att upprepade behandlingar behovs for att upprathalla resultatet.
Jag bekraftar att jag uppfyller samtliga krav for behandling och att jag har informerat behandlaren om alla relevanta medicinska tillstand.