Samtyckesformulär – Injektioner

Historik/anamnes samt samtycke inför injektionsbehandling hos Fokus Klinik. Du måste vara över 18 år, ej gravid eller ammande för att kunna genomgå en injektionsbehandling hos oss. Om du är nykund behövs konsultation fysiskt eller digitalt minst 48 timmar innan behandlingen. Har ni gjort behandling hos oss senaste 6 månaderna behövs ingen ny konsultation. 

Har du några av dessa sjukdomar:

Högt blodtryck

Diabetes (sockersjuka)

Psykisk sjukdom

Allergi

Läkemedelsöverkänslighet

HIV-infektion/eller annan blodsmitta

Kronisk inflammation (reumatism)

Akne/herpes/bältros

Hjärt- eller lungsjukdom (nedsatt andningsförmåga) Hudsjukdom (tex keloid, perioral dermatit, psoriasis)

Annan icke nämnd sjukdom i så fall vilken?

Om du besväras av något utav ovanstående sjukdomar ber vi er kontakta oss för mer information. Eventuellt är du inte lämplig för injektionsbehandling.

Du ska inte ha tagit naturtillskott som omega-3 sista månaden?

Du ska inte ha ätit NSAID som tex ipren sista veckan?

Min behandlare som ska utföra den estetiska behandlingen har gett mig all information med potentiella fördelar, begränsningar och alternativa behandlingar. Jag förstår i sin helhet dess utförande. Alla mina frågor och funderingar har besvarats till min belåtenhet. Jag är väl medveten om alla kontraindikationer och även om möjlig oönskade resultat. Jag accepterar risker, biverkningar och möjliga komplikationer som kan uppstå vid denna behandling. Det kan förekomma blåmärken, svullnad samt rodnad. Jag förstår att resultaten inte garanteras. Varaktigheten efter behandlingen kan vara kortare eller längre än den angivna tidsperioden. Jag har besvarat frågorna om min medicinska historik efter min bästa förmåga. Jag intygar att jag blivit informerad angående behandlingen i enighet med ovanstående.

Jag samtycker härmed till att jag har tagit del av ovanstående information om behandlingen och dess risker genom att fylla i uppgifter samt signatur enligt nedan:

 

 

Har ni frågor eller funderingar är du välkommen att höra av dig till oss, vi ser fram emot er behandling. 

Välkommen till Fokus Klinik med personal!

[field id="gfaeeib"]
[field id="gfaeeib"]