Samtyckesformulär – Botox

INFORMERAT SAMTYCKE Vid behandling med Botulinum Toxin typ A. Min leg. behandlare som skall
utföra den estetiska behandlingen har gett mig all information med potentiella fördelar,
begränsningar och alternativa behandlingar. Jag förstår i sin helhet dess utförande. Alla mina frågor
och funderingar har besvarats till min belåtenhet, jag har dessutom läst och förstått den tillhörande
bipacksedeln. Jag är väl medveten om alla kontradiktioner och även om möjliga oönskade effekter
samt resultat. Jag accepterar risker, biverkningar och möjliga komplikationer som kan uppstå vid
denna behandling. Det kan förekomma blåmärken, svullnad samt rodnad. Jag förstår att resultaten
inte kan garanteras. Varaktigheten efter behandlingen kan vara kortare eller längre än den angivna
tidsperioden. Jag intygar att jag blivit informerad angående behandlingar i enighet med ovanstående
och samtycker med behandlingen. INNAN BEHANDLING MED BOTULINUM TOXIN TYP A Du skall vara
frisk, inte tagit blodförtunnande preparat och inte gjort behandling med Botulinum Toxin typ A de
senaste 3 månaderna. Du får inte vara gravid eller amma. Du skall ej behandlas om du är allergisk
mot Botulinum Toxin typ A eller mot protein i komjölk. Du får inte heller ha en muskel eller
nervsjukdom såsom ALS eller Lambert Eaton syndrom. EFTER BEHANDLING MED BOTULINUM TOXIN
TYP A Gnugga inte eller massera de behandlande områdena under de två kommande dygnen. Var
även försiktig när du tvättar ansiktet, speciellt på kvällen efter behandlingen. Effekten av Botulinum
Toxin typ A syns optiskt efter cirka 1 vecka och verkar maximalt efter cirka 5 till 6 veckor, samt varar
upp till max 4 månader. Eventuell korrigering skall ske mellan 7 till 14 dagar efter utförd behandling.
Ny behandling med full dos sker tidigast 12 veckor efter senaste injektionen. I likhet med andra
läkemedel kan även injektion med Botulinum Toxin typ A ge biverkningar hos vissa patienter, det är
absolut inte säkert att du blir drabbad. Eventuella biverkningar sker oftast under de första dagarna
efter behandlingen och är övergående. Symptomen kan vara huvudvärk, rodnad, ptos, svullnad,
illamående, smärta, domning, hängande ögonlock, sänkt panna, och lunginflammation (extremt
ovanligt). Om du drabbas av andningssvårigheter, får svårt att svälja, svårt att tala, muskelsvaghet
eller annan allergisk reaktion, kontakta din leg. behandlare. Jag bekräftar härmed att ovanstående
information har delgivits inför min behandling hos Fokus Klinik.


Jag samtycker härmed till att jag har tagit del av ovanstående information om behandlingen
och dess risker genom att fylla i uppgifter samt signatur enligt nedan:
Har ni frågor eller funderingar är du välkommen att höra av dig till oss, vi ser fram emot er
behandling.

Välkommen till Fokus Klinik med personal!

[field id="gfaeeib"]
[field id="gfaeeib"]