Samtyckesformulär – Ansiktsbehandling med peelingar

Jag godkänner att på mig utföra en kemisk peeling av FokusK AB med personal. Jag BEKRÄFTAR HÄRMED ATT jag har fått förklarat i detalj, med hjälp av ord som är begripliga för mig, effekten och karaktären av den peeling som ska genomföras och andra alternativa behandlingslösningar (om befintliga), liksom det obehag som kan uppstå efter och även vid peelingen. Alla frågor som ställts om hela förfarandet har besvarats på ett tillfredsställande sätt. Jag FÖRSTÅR ATT en djupgående peeling innebär en mycket högre risk för komplikation än en ytlig. Beskrivna komplikationer (Detta är ej alla möjliga komplikationer utan de mest förekommande.) Övergående eller permanent förändring av hudfärg beroende på peeling, Ödem och/eller långvarig erytem, Telangiektasier, Ärrbildning, Infektioner, Ektro eller entropion, Milia, Aknerelaterade reaktioner, Smärta, Avgränsningslinje, Dilaterade porer, Purpura, Petechiae, Godartad pigmentering av nevi. Vid fullständig djupgående ansiktspeeling, och om fenol används, bör eventuell allmän toxicitet övervägas beroende på använd dos och appliceringshastighet. I det här fallet krävs föregående blodanalys, samt även eventuell kardiologisk undersökning. Jag BEKRÄFTAR att under peelingen kan oväntade förhållanden uppstå som gör det nödvändigt att ändra det som redan har planerats. Jag FÖRSTÅR att syftet med ingreppet är att FÖRBÄTTRA MITT UTSEENDE, med risk att vissa skönhetsfel kvarstår. Dessutom kanske resultatet inte blir det jag har förväntat mig. Jag är medveten om att läkemedelsvetenskapen inte är en exakt vetenskap och som sådan kan inga resultat garanteras. JAG BEKRÄFTAR ATT JAG INTE ERHÅLLIT NÅGRA SÅDANA GARANTIER. Jag FÖRBINDER mig att troget följa så långt jag kan FokusK ABs anvisningar före, under och efter peelingen. JAG FÖRSTÅR att dessa instruktioner måste följas exakt. Jag INTYGAR HÄRMED att inget är utelämnat beträffande allergier, sjukdomar, risker eller liknande. Jag har fått svar på alla mina frågor angående det som anges ovan och har fullständigt förstått detta DOKUMENT FÖR SAMTYCKE.

Jag samtycker härmed till att jag har tagit del av ovanstående information om behandlingen och dess risker genom att fylla i uppgifter samt signatur enligt nedan:

Har ni frågor eller funderingar är du välkommen att höra av dig till oss, vi ser fram emot er behandling.

Välkommen till Fokus Klinik med personal!

[field id="gfaeeib"]
[field id="gfaeeib"]